Atrofia Muscular Espinal (AME)
La Atrofia Muscular Espinal (AME) es una enfermedad neuromuscular rara y genética en la que las células nerviosas (neuronas motoras) de la médula espinal y el tronco encefálico se degeneran y mueren de forma progresiva.
Estas neuronas motoras normalmente envían señales desde el cerebro a los músculos para que se contraigan. Cuando se pierden, los músculos se debilitan, se adelgazan y no pueden funcionar correctamente.
Afecta principalmente a los músculos voluntarios, especialmente a los que están cerca del tronco: los músculos de las caderas, los muslos, los hombros y el propio tronco. En las formas más graves, también se ven afectados los músculos responsables de la respiración y la deglución.
¿Qué causa la Atrofia Muscular Espinal?
En la mayoría de los casos, la AME es causada por cambios en el gen SMN1 (Survival Motor Neuron 1). Este gen proporciona las instrucciones para producir la proteína SMN, que es esencial para la supervivencia de las neuronas motoras.
Debido a que la enfermedad es autosómica recesiva:
- Un niño debe heredar dos copias no funcionales del gen SMN1 — una de cada progenitor — para desarrollar Atrofia Muscular Espinal.
- Por lo general, los padres portan una copia defectuosa y una copia normal del gen y, normalmente, no presentan síntomas (son “portadores”).
El gen SMN2, un gen de “respaldo”, puede producir una pequeña cantidad de proteína SMN. El número de copias de SMN2 suele influir en la gravedad de la enfermedad:
- menos copias de SMN2 → SMA más grave
- más copias de SMN2 → formas generalmente más leves
Tipos y síntomas
La Atrofia Muscular Espinal suele dividirse en varios tipos según la edad de inicio y la función motora máxima alcanzada.
AME tipo 0 (prenatal)
- Muy rara, comienza antes del nacimiento
- Disminución de los movimientos fetales durante el embarazo
- Debilidad muscular grave al nacer, a menudo con insuficiencia respiratoria
- Evolución potencialmente mortal, generalmente en el período neonatal
AME tipo I (Werdnig–Hoffmann)
- Inicio: típicamente antes de los 6 meses de edad
- Los lactantes suelen parecer “flácidos” (hipotonía)
- Dificultad para levantar la cabeza, girarse o sentarse sin apoyo
- Tos débil, llanto débil, problemas para tragar y alimentarse
- Dificultades respiratorias debido a la debilidad de los músculos respiratorios y de la pared torácica
- Sin tratamiento, históricamente asociada a una expectativa de vida muy limitada
AME tipo II
- Inicio: entre los 6 y 18 meses
- Los niños pueden sentarse sin apoyo, pero generalmente no aprenden a caminar de forma independiente
- Debilidad progresiva en piernas y tronco, y más tarde también en brazos
- El temblor de las manos (temblor fino de los dedos) es frecuente
- Riesgo de escoliosis, luxación de cadera y contracturas
- La debilidad de los músculos respiratorios puede provocar hipoventilación nocturna e infecciones respiratorias recurrentes
AME tipo III (Kugelberg–Welander)
- Inicio en la infancia o adolescencia
- Los niños suelen aprender a caminar, pero pueden perder esta capacidad más adelante
- Dificultad para correr, subir escaleras o levantarse del suelo o de una silla baja
- Caídas frecuentes, fatiga muscular
- Debilidad predominante en los músculos proximales de las piernas y, más tarde, también en los brazos
- La expectativa de vida suele ser cercana a la normal, aunque con distintos grados de discapacidad
AME tipo IV (inicio en la edad adulta)
- Inicio en la edad adulta, típicamente después de los 18–21 años
- Debilidad muscular leve a moderada, de progresión lenta (principalmente músculos proximales)
- Generalmente sin problemas respiratorios ni de deglución importantes
- La expectativa de vida suele ser normal
¿Qué tan frecuente es la AME?
Dado que la Atrofia Muscular Espinal es una enfermedad rara, su prevalencia es menor en comparación con otras enfermedades más comunes. Las estimaciones generales varían según el país, pero aproximadamente:
- Alrededor de 1 de cada 6.000–10.000 nacidos vivos está afectado
- La frecuencia de portadores (personas con una copia defectuosa de SMN1 pero sanas) puede ser de aproximadamente 1 de cada 40–60 en muchas poblaciones
Dado que actualmente existen tratamientos modificadores de la enfermedad, el reconocimiento temprano es cada vez más importante.
Tamizaje neonatal
Varios países ya han implementado programas nacionales o casi universales de tamizaje neonatal para la Atrofia Muscular Espinal:
- Estados Unidos: Aproximadamente el 99 % de los recién nacidos son examinados. El programa se ha implementado en 48 estados y en Washington, D. C. desde 2018.
- Canadá: Alrededor del 72 % de los recién nacidos son examinados, impulsado principalmente por programas provinciales sólidos en Ontario, Columbia Británica y Alberta.
- Taiwán: Se ofrece tamizaje rutinario a todos los recién nacidos tras programas piloto exitosos.
- Qatar: El tamizaje neonatal a nivel nacional está en vigor para todos los recién nacidos desde aproximadamente 2021.
Mientras que otros países están probando, ampliando o regionalizando sus iniciativas de tamizaje:
- Australia: Programas piloto en Nueva Gales del Sur (NSW) y el Territorio de la Capital Australiana (ACT), que cubren una proporción significativa de los nacimientos.
- Alemania, Bélgica, Italia, Japón: Programas piloto activos o expansión continua de esfuerzos de tamizaje existentes.
- Brasil: Legislación nacional aprobada; actualmente se están llevando a cabo programas piloto.
- Polonia, Austria, República Checa, Hungría, Portugal, Eslovenia, Reino Unido: Programas piloto activos o recientemente lanzados, a menudo a nivel regional.
- Turquía: Se lanzó un programa nacional de tamizaje neonatal en 2022.
Diagnóstico de la Atrofia Muscular Espinal
Los médicos pueden sospechar la enfermedad cuando un niño o adulto presenta:
- Debilidad muscular progresiva, especialmente en piernas y caderas
- Reflejos tendinosos reducidos o ausentes
- Hipotonía en lactantes (“bebé flácido”)
- Retraso en los hitos motores o pérdida de habilidades previamente adquiridas
Los pasos diagnósticos clave incluyen:
- Examen clínico detallado y antecedentes familiares
- Pruebas genéticas: detección de deleción o mutación del gen SMN1 (prueba confirmatoria estándar)
- En algunos casos:
- Electromiografía (EMG) y estudios de conducción nerviosa
- Ecografía muscular o resonancia magnética
- Biopsia muscular (actualmente rara vez necesaria, ya que las pruebas genéticas suelen ser suficientes)
Tratamiento y pronóstico
La Atrofia Muscular Espinal solía considerarse una enfermedad intratable y de progresión inexorable. Hoy en día, existen terapias modificadoras de la enfermedad que pueden cambiar significativamente su evolución, especialmente si se inician de forma temprana.
Tratamientos modificadores de la enfermedad (ejemplos)
Dependiendo de las aprobaciones locales y la disponibilidad, las opciones de tratamiento pueden incluir:
- Terapia con oligonucleótidos antisentido que modifica el empalme de SMN2 para aumentar la producción de proteína SMN.
- Terapia de reemplazo génico que introduce una copia funcional del gen SMN1 mediante un vector viral.
- Fármacos orales modificadores de SMN2, también dirigidos a aumentar la producción de proteína SMN a partir del gen SMN2.
Estas terapias no “curan” la AME, pero pueden estabilizar o mejorar la función motora, especialmente cuando se inician lo antes posible, a veces incluso antes de la aparición de los síntomas (tratamiento presintomático en lactantes identificados mediante tamizaje).
Atención de soporte y multidisciplinaria
Incluso con las terapias modernas, la atención integral de soporte sigue siendo esencial:
- Fisioterapia y terapia ocupacional para mantener la movilidad, prevenir contracturas y apoyar el funcionamiento diario
- Atención respiratoria, monitorización de la respiración, dispositivos de asistencia para la tos y ventilación no invasiva cuando sea necesario
- Soporte nutricional, manejo de las dificultades de alimentación y prevención de la desnutrición o aspiración
- Atención ortopédica para manejar la escoliosis, problemas de cadera y contracturas
- Apoyo psicológico y social para los pacientes y sus familias
Perspectivas
El pronóstico en la Atrofia Muscular Espinal varía ampliamente y depende de:
- El tipo de enfermedad
- La edad de inicio de los síntomas
- El momento de inicio y la respuesta al tratamiento
- La calidad de la atención multidisciplinaria a largo plazo
Con un diagnóstico temprano y terapias modernas, muchos niños con AME ahora alcanzan hitos del desarrollo que antes no se esperaban, y la supervivencia y la calidad de vida han mejorado de forma sustancial.
Referencias: